Bağış Al

BAĞIŞ AL

Soyad

Telefon

Engellilik Durumu

Hanedeki Kişi Sayısı

E-posta

T.C Kimlik Numarası

Engellilik Oranı

Aile Geliri

Herhangi Bir Kuruluştan Yardım alıyor musunuz ?

Kuruluş Adı

Daha Önce Sandalye Kullandınız mı ?

Elektrikli Sandalye

Manuel Sandalye

Anne Baba Vefat Durumu

Sağ

Anne Vefat

Baba Vefat

Miktar Ne Kadar

Adres

2. Adres Satırı

Şehir

Bölge/Eyalet/İl

Posta Kodu

Ek Bilgiler

Bizi nasıl buldunuz?

Gerekli belgeleri bu alan yükleyebilirsiniz

Dosya Yükle

Gerekli resimleri bu alan yükleyebilirsiniz

Dosya Yükle

Şart ve koşulları kabul ediyorum

Verileirmin Fuhassan şirketiyle paylaşılmasını kabul ediyorum.

Başarılı Bir Şekilde Sıraya Alındı

Aşağıdaki veriler sadece "Fuhassan Medical Elektrik Elektronik İhracat" şirketiyle paylaşılacaktır.
Verilen bilgiler KVKK uyarınca 3.şahış kişilerle paylaşılmayacaktır.